Wpisz na ekranie i wydrukuj. Puste pole wydrukuje się jako miejsce do wpisania długopisem.

Wpisane dane zostają w tej karcie przeglądarki. Nie zapisujemy ich i nigdzie nie wysyłamy. Po wydruku zamknij kartę.

Brain Studio · ul. Ojca Maksymiliana Kolbego 85, 1. piętro, 96-515 Paprotnia

Notatka służbowa - zgłoszenie niepokojącej sytuacji

Załącznik nr 1 do Standardów Ochrony Małoletnich (§ 3 ust. 2). Sporządza ją tego samego dnia osoba, która zauważyła sytuację albo przyjęła zgłoszenie.

1. Zdarzenie

Data i godzina zdarzenia albo zgłoszenia

Imię dziecka, wiek

Osoba zgłaszająca

Świadkowie

2. Opis faktów

Co się stało, co widać, co kto powiedział

Same fakty i obserwacje, bez interpretacji i opinii. Słowa dziecka zapisz dosłownie, w cudzysłowie.

3. Podjęte działania

Co zrobiono

Przekazano do

Komu i kiedy, na przykład Koordynatorowi.

4. Notatkę sporządza

Imię i nazwisko

Data

Podpis

podpis odręczny na wydruku