Wpisz na ekranie i wydrukuj. Puste pole wydrukuje się jako miejsce do wpisania długopisem.

Wpisane dane zostają w tej karcie przeglądarki. Nie zapisujemy ich i nigdzie nie wysyłamy. Po wydruku zamknij kartę.

Brain Studio · ul. Ojca Maksymiliana Kolbego 85, 1. piętro, 96-515 Paprotnia

Oświadczenie zleceniobiorcy do celów podatkowych i ubezpieczeniowych

Do umowy zlecenia (§ 5 ust. 8). Składasz je przed pierwszą wypłatą. Zaznacz każdą odpowiedź, która Cię dotyczy.

1. Dane zleceniobiorcy

Imię i nazwisko

PESEL

Data urodzenia

Adres zamieszkania

Urząd skarbowy

Oddział NFZ

2. Uczeń albo student do 26 lat

jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej albo studentem i nie mam ukończonych 26 lat

Szkoła albo uczelnia

Legitymacja ważna do

3. Inne tytuły do ubezpieczeń

umowa o pracę z wynagrodzeniem brutto co najmniej równym minimalnemu wynagrodzeniu

inna umowa zlecenia, zawarta wcześniej niż ta

prowadzę działalność gospodarczą

mam ustalone prawo do emerytury albo renty

jestem zarejestrowany(-a) w urzędzie pracy jako bezrobotny(-a)

żadne z powyższych

Szczegóły zaznaczonych tytułów

Kto jest płatnikiem i od kiedy. Przy innej umowie zlecenia: czy podstawa składek wynosi co najmniej minimalne wynagrodzenie.

4. Wnioski

Dobrowolne ubezpieczenie chorobowe - wnoszę o objęcie: tak nie

PIT-2 - wnoszę o pomniejszanie zaliczki na podatek o kwotę zmniejszającą podatek: tak nie

5. Podpis

Dane w tym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Każdą zmianę, w szczególności nową umowę, koniec nauki albo przekroczenie 26 lat, zgłaszam Zleceniodawcy niezwłocznie, nowym oświadczeniem.

Data

Podpis zleceniobiorcy

podpis odręczny na wydruku

Administratorem danych jest TURKUĆ spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Miła 4a, Granice, 96-515 Teresin. Dane służą wyłącznie do obliczenia podatku i składek. Zasady opisuje informacja dołączona do umowy zlecenia.