Brain Studio · ul. Ojca Maksymiliana Kolbego 85, 1. piętro, 96-515 Paprotnia
Upoważnienie do odbioru dziecka
Na podstawie § 3 ust. 3 Regulaminu porządkowego Placówki.
1. Opiekun (rodzic albo opiekun prawny)
Imię i nazwisko
Telefon
2. Dziecko
Imię i nazwisko
Data urodzenia
3. Upoważniam do odbioru mojego dziecka z Placówki
| Lp. | Imię i nazwisko | Seria i numer dokumentu tożsamości | Telefon |
|---|---|---|---|
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. |
4. Upoważnienie obowiązuje
do odwołania
w dniu albo w okresie:
Upoważnienie mogę w każdej chwili odwołać. Osoba odbierająca dziecko może zostać poproszona o okazanie dokumentu tożsamości.
Data
Czytelny podpis Opiekuna
Wypełnia Placówka
Przyjęto dnia
Podpis pracownika
Odwołano dnia
Podpis Opiekuna
Administratorem danych podanych w formularzu jest TURKUĆ spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Miła 4a, Granice, 96-515 Teresin. Dane osób upoważnionych przetwarzamy wyłącznie po to, by wydać dziecko właściwej osobie. Opiekun przekazuje tę informację osobom, które upoważnia. Więcej: brainstudio.pl/polityka-prywatnosci.