Wpisz na ekranie i wydrukuj. Puste pole wydrukuje się jako miejsce do wpisania długopisem.

Wpisane dane zostają w tej karcie przeglądarki. Nie zapisujemy ich i nigdzie nie wysyłamy. Po wydruku zamknij kartę.

Brain Studio · ul. Ojca Maksymiliana Kolbego 85, 1. piętro, 96-515 Paprotnia

Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na szkodę małoletniego

Załącznik nr 2 do Standardów Ochrony Małoletnich (§ 4 ust. 4).

Miejscowość i data sporządzenia

Adresat - jednostka Policji albo prokuratura, nazwa i adres

1. Zawiadamiający

Imię i nazwisko

Funkcja

Adres do korespondencji, telefon, e-mail

W imieniu

Wyczyść, jeżeli składasz zawiadomienie we własnym imieniu.

Zawiadamiam o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na szkodę małoletniego. Opisuję wyłącznie ustalone fakty.

Imię i nazwisko

Data urodzenia albo wiek

Opiekunowie - imiona, nazwiska, kontakt

Kiedy i w jakich okolicznościach powzięto informację

Ustalone fakty - co, kiedy, gdzie

Osoba podejrzewana, jeżeli jest znana

Świadkowie - imiona, nazwiska, kontakt

Załączniki, na przykład notatka służbowa

Podpis zawiadamiającego

podpis odręczny na wydruku